Cena léku v lékárně se skládá z několika částí – cena výrobce, marže distributora, marže lékárny a DPH. Pojištěnec hradí doplatek na lék v případě, kdy lék není plně hrazený pojišťovnou, tzn. úhrada od pojišťovny je nižší než cena léku v lékárně.

Započitatelný doplatek je doplatek za lék, který se započítává do ročního ochranného limitu stanoveného zákonem.

Ne všechny doplatky se do ochranného limitu započítávají. Ty, které se nezapočítávají, nazýváme nezapočitatelné doplatky, a pojištěnec je hradí i po dosažení limitu. Jsou to zpravidla doplatky za lék, který je dražší než nejlevnější dostupná varianta, plně hrazený lék bez úhrady pojišťovny nebo volně prodejný lék.

Ochranný limit je maximální výše započitatelných doplatků, které může pacient ročně zaplatit za léky předepsané na recept. Od 1. 1. 2025 sleduje ochranný limit i částky započitatelných doplatků Státní ústav pro kontrolu léčiv v systému eRecept. Po dosažení ochranného limitu již pojištěnec započitatelné doplatky v lékárně nehradí.

Výše ochranného limitu:

• 1 000 Kč – děti do 18 let a senioři nad 65 let
• 500 Kč – senioři nad 70 let a zákonem definované skupiny pojištěnců se zdravotním postižením
• 5 000 Kč – ostatní dospělí

Více informací naleznete v tiskové zprávě.

Reklamace pojištěnce

V případě nesrovnalostí ve výpočtu započitatelného doplatku nebo stanovení ochranného limitu lze podat žádost o přezkoumání (tzv. reklamaci).

Lhůty pro podání žádosti

• Nejdříve od 1. ledna následujícího roku po roce, ve kterém byl limit překročen.
• Nejpozději do 30. června následujícího roku.

Postup přezkoumání

Zdravotní pojišťovna prověří podklady dodané pojištěncem/zástupcem, údaje v informačním systému pojišťovny (např. snížení limitu u zákonem definovaných skupin osob) a informace ze systému eRecept. Výsledek přezkoumání bude vyhodnocen a případný rozdíl refundován do 90 dnů od podání žádosti.

Změna zdravotní pojišťovny

Pokud došlo ke změně zdravotní pojišťovny v průběhu roku, žádost se podává u pojišťovny, u které byl pojištěnec evidován k poslednímu dni roku, ve kterém byl limit překročen.